SUIS - Nueva Ficha Epidemiológica

Datos Personales

¿El paciente está cedulado?

Tipo Documento

Nacionalidad

Número de Documento

Apellidos

Nombres

Fecha Nacimiento

Edad

Sexo

Pueblo Indígena

Nivel Educativo

Situación Conyugal

Profesión

Ocupación

Datos de la Institución

N° de Caso

Fuente de Informe

Fecha Conocimiento Local

Fecha Investigacion

Notif. Establecimiento

Notif. Municipio

Notif. Regional

Fecha Elaboracion Ficha

Estado/Entidad

Municipio

Parroquia

Establecimiento

Datos de Residencia

Estado/Entidad

Municipio

Parroquia

Localidad

Urb Sector

Via

Numero Casa

Piso

Telefono Fijo

Telefono Celular

Punto Referencia

Lugar Enfermo

Nombre Madre

Nombre Padre

Antecedentes Epidemiológicos

Viajes en las últimas cuatro semanas

Fecha (D/M/A)	Localidad	Parroquia	Municipio	Estado

Use el botón "+" para agregar más viajes.

Consumo

De Agua

Sí

No

De Alimento

Sí

No

Contacto con caso similar

Sí

No

Datos de la enfermedad

Fecha de inicio de los síntomas

Datos clínicos de la enfermedad	Aplicado
Fiebre	Sí No
Escalofríos	Sí No
Estreñimientos con diarreas concomitantes	Sí No
Diarreas sanguinolentas mucoides	Sí No
Diarreas con sangre y moco	Sí No
Hepatomegalia	Sí No
Lesiones intestinales	Sí No

¿Presenta otros síntomas clínicos?

Sí

No

Fechas y Consultas

Fecha de Primera Consulta

Fecha de Denuncia o Notificación

N° de Semana Epidemiológica

Fecha de Atención Médica

Fecha de Alta Epidemiológica

N° de Consultas Realizadas

Datos de Laboratorios

Fecha de Recolección de la Muestra

Tipo de Muestra

Fecha de Envío al Laboratorio

Resultado final

Nombre y Apellido del Responsable del Envío de la Muestra

Nombre del Laboratorio

Fecha de Entrega de los Resultados

55. Diagnóstico: Clasificación Final del Caso

Caso Probable

Confirmado por Clínica

Descartado

Confirmado por Laboratorio