SUIS - Nueva Ficha Epidemiológica

Datos Personales

¿El paciente está cedulado?

Tipo Documento

Nacionalidad

Número de Documento

Apellidos

Nombres

Fecha Nacimiento

Edad

Sexo

Pueblo Indígena

Nivel Educativo

Situación Conyugal

Profesión

Ocupación

Datos de la Institución

N° de Caso

Fuente de Informe

Fecha Conocimiento Local

Fecha Investigacion

Notif. Establecimiento

Notif. Municipio

Notif. Regional

Fecha Elaboracion Ficha

Estado/Entidad

Municipio

Parroquia

Establecimiento

Datos de Residencia

Estado/Entidad

Municipio

Parroquia

Localidad

Urb Sector

Via

Numero Casa

Piso

Telefono Fijo

Telefono Celular

Punto Referencia

Lugar Enfermo

Nombre Madre

Nombre Padre

Vacunación Antirotavirus

Antecedentes de Vacunación Antirotavirus

Dosis 1

Fecha de Vacunación

Número de Lote

Laboratorio

Dosis 2

Fecha de Vacunación

Número de Lote

Laboratorio

Fecha de inicio de Síntomas

Fecha de Consulta

Peso (Kg)

Talla (cm)

Muestra

Fecha de la Toma de la Muestra de Heces

Muestra Enviada

Fresco

Congelada

Se Realizó Bacteriología

Si

No

Se Realizó Parasitología

SÍ

NO

Resultados

Rotavirus:

Positivo

Negativo

Serotipo G —

Bacteriología

Antibiograma

Antibiótico	R	I	S

Parasitología

Diagnostico

Egreso

Fecha de Resolución de Diarrea

Fecha de Egreso

Condición al Egreso

Mejoró

Se desconoce

Falleció

Nº Certificado de Defunción

Observaciones

Personal Responsable y Cierre

Médico (a) tratante ó Responsable

Hospital

Telefono del Hospital

Enfermera (o) que Declara el caso

Epidemiólogo/a Regional

Fecha (D/M/A)