Datos Personales
Datos de la Institución
Datos de Residencia
Datos Epidemiológicos
Antecedentes Epidemiológicos
Datos Epidemiológicos y Epizootias
Datos Epidemiológicos y Entomológicos
Antecedentes Vacunales
Datos Clínicos de la Enfermedad de la Persona
Síntomas Si D/M/A No Desconocido
Fiebre
Vómitos
Ictericia
Hematuria
Oliguria
Bradicardia
Choque
Dolor Epigástrico
Cefalea
Escalofríos
Melena
Hematemesis
Anuria
Signo Faget
Hospitalización
Exámenes Serológicos
Prueba Fecha de Toma Resultado Fecha de Resultado
ALT (TGP)
AST (TGO)
Aislamiento Viral
Albuminuria
Amilasa
Antecedentes Vacunales
Bilirrubina Directa
Bilirrubina Indirecta
Bilirrubina Total
Creatinina
Detección IgG
Detección IgM
Eosinófilos
Glicemia
Glucosa
Hematocrito
Hematuria (examen de orina)
Hemoglobina
IgG Fiebre Amarilla
IgM Fiebre Amarilla
Leucocitos totales
Linfocitos
Monocitos
Neutrófilos
Otros (Aislamiento)
Otros (Uroanálisis)
PCR
Plaquetas
Proteinuria
Proteína
Segmentados
Tiempo de Protrombina
Tiempo de Tromboplastina Parcial
Urea
Exámenes Específicos
Prueba Fecha de Toma Fecha Entrega al LSP Resultado Fecha Resultado
ALT (TGP)
AST (TGO)
Aislamiento Viral
Albuminuria
Amilasa
Antecedentes Vacunales
Bilirrubina Directa
Bilirrubina Indirecta
Bilirrubina Total
Creatinina
Detección IgG
Detección IgM
Eosinófilos
Glicemia
Glucosa
Hematocrito
Hematuria (examen de orina)
Hemoglobina
IgG Fiebre Amarilla
IgM Fiebre Amarilla
Leucocitos totales
Linfocitos
Monocitos
Neutrófilos
Otros (Aislamiento)
Otros (Uroanálisis)
PCR
Plaquetas
Proteinuria
Proteína
Segmentados
Tiempo de Protrombina
Tiempo de Tromboplastina Parcial
Urea
Estudios Especiales
Estudio histopatológico
Inmunohistoquímica
Aislamiento viral
Actividades Realizadas
Control de Medidas
Medida ¿Realizado? Fecha Detalle/Observación
Bloqueo vacunal
Control del vector
Registrar en el espacio correspondiente si el caso es importado o presenta nexo epidemiológico
Observaciones
Responsables