Factor de Riesgo

Factor de Riesgo	Sí	No
PRESENCIA_MOSQUITOS_AREA
AGUA_ACUEDUCTO
SUMINISTRO_AGUA_CONTINUO
ALMACENA_AGUA_CASA
RECOLECCION_BASURA
NEUMATICOS_CASA
USO_TELAS_METALICAS
USA_INSECTICIDA_CASA
CRIADEROS_EN_CASA
CRIADEROS_EN_VECINOS
USO_TAMBORES_PIPAS

Grupos de Riesgo

Grupos de Riesgo	Sí	No
ANTECEDENTES_DIABETES
NINOS_MENORES_1_ANO
MAYORES_65_ANOS
ANTECEDENTES_HIPERTENSION_ARTERIAL
ANTECEDENTES_ASMA_BRONQUIAL
ANTECEDENTES_INSUFICIENCIA_RENAL
ENFERMEDADES_HEMATOLOGICAS
CARDIOPATIAS
NEUROPATIAS
CASO_SOCIAL

Exámenes de Laboratorio

Tipo de Examen	Fecha de toma de muestra	Resultados	Fecha de resultado
AST (TGO)
ALT (TGP)
Hematocrito
Hemoglobina
Leucocitos totales
Segmentados
Linfocitos
Eosinófilos
Monocitos
Plaquetas
Tiempo de Protrombina
Tiempo de Tromboplastina Parcial
Neutrófilos
Hematuria (examen de orina)
Proteinuria
Amilasa
Otros (Uroanálisis)
PCR
Detección IgM
Detección IgG
Otros (Aislamiento)
Antecedentes Vacunales

Uroanálisis

Tipo de Examen	Resultados	Fecha de resultado
Proteinuria
Amilasa
Otros (Uroanálisis)

Tipo de Muestra

Tipo de Muestra	Fecha	Resultado
L.C.R.
Otros
Sangre

Aislamiento Viral

Prueba	Fecha	Resultado
PCR
Detección IgM
Detección IgG
Otros (Aislamiento)

Antecedentes Vacunales

Fecha	Resultado

Manejo y Condiciones

Condición	Sí	No	Fecha
Ambulatorio
Búsqueda Activa
Contra opinión médica
Fuga
Hospitalización
Mejoría
Motivos de alta médica
Muerte
Servicio de Emergencia
Traslado
Unidad de Cuidado Intensivo