SUIS - Nueva Ficha Epidemiológica

Datos Personales

¿El paciente está cedulado?

Tipo Documento

Nacionalidad

Número de Documento

Apellidos

Nombres

Fecha Nacimiento

Edad

Sexo

Pueblo Indígena

Nivel Educativo

Situación Conyugal

Profesión

Ocupación

Datos de la Institución

N° de Caso

Fuente de Informe

Fecha Conocimiento Local

Fecha Investigacion

Notif. Establecimiento

Notif. Municipio

Notif. Regional

Fecha Elaboracion Ficha

Estado/Entidad

Municipio

Parroquia

Establecimiento

Datos de Residencia

Estado/Entidad

Municipio

Parroquia

Localidad

Urb Sector

Via

Numero Casa

Piso

Telefono Fijo

Telefono Celular

Punto Referencia

Lugar Enfermo

Nombre Madre

Nombre Padre

Datos de la enfermedad

Datos clínicos	Aplicado		Fecha
Fiebre (2 a 7 días)	Sí No
Nauseas o vómitos	Sí No
Exantema	Sí No
Cefalea o dolor retroorbitario	Sí No
Mialgias o artralgias	Sí No
Prueba del torniquete positiva	Sí No
Hemorragias cutáneas (petequias, equimosis)	Sí No
Hemorragias mucosas (gingivorragia, epistaxis, melena, menorragia, otras)	Sí No
Dolor abdominal (intenso y sostenido)	Sí No
Vómitos persistentes (3 o + en 1 hora o 4 en 6 horas)	Sí No
Diarrea	Sí No
Acumulación de líquidos	Sí No

¿Ha realizado viajes en los últimos 14 días?

Sí

No

Resultado de laboratorio	Valores
Fecha (d/m/a)
Hematocrito
Hemoglobina
Leucocitos
Linfocitos
Eosinofilos
Monocitos
Segmentados
Pt
Ptt
Plaquetas
Transaminasas tgp

Datos clínicos	Aplicado		Fecha
Letargo/irritabilidad	Sí No
Hipotensión postural	Sí No
Hepatomegalia >2cm	Sí No
Hematuria	Sí No
Aumento progresivo del hematocrito	Sí No
Choque o dificultad respiratoria (extravasación grave de plasma)	Sí No
Sangrado grave	Sí No
Compromiso grave de órganos	Sí No
Leucopenia	Sí No
Tensión arterial	Sí No
Otros datos clínicos

Resultado de laboratorio	Valores
Fecha (d/m/a)
Transaminasas tgo
Amilasa
Proteinuria

Otros resultados de laboratorio

Tipo de prueba	Fecha	Resultado
Aislamiento viral
Antigeno ns1
Pcr
Anticuerpos igm
Anticuerpos igg
Otros tipos de prueba

Factores de riesgo y grupos de riesgo

Factores de riesgo	Aplicado
Criaderos en la casa o en los vecinos	Sí No
Usa tambores, pipas, pipotes	Sí No
Presencia de mosquitos en el área	Sí No
Agua por acueducto	Sí No
Suministro de agua en forma continua	Sí No
Almacena el agua en su casa	Sí No
Disponibilidad de recolección de basura	Sí No
Neumáticos o cauchos en su casa	Sí No
Protectores en la vivienda	Sí No
Uso de telas metálicas en ventanas	Sí No
Uso de insecticida en la casa	Sí No
Uso de repelente	Sí No
Cuantas horas está en su casa
Casa en área no planificada	Sí No
Número de personas del grupo familiar
Número de habitaciones para dormir
Familiares o vecinos con síntomas parecidos en los últimos 14 días	Sí No
Lluvias en los últimos 15 días	Sí No

*Criaderos: todo recipiente servible o no

Antecedente vacunal

Grupos de riesgo	Aplicado
< de 1 año de edad	Sí No
> de 65 años de edad	Sí No
Antecedentes de hipertensión arterial	Sí No
Antecedentes de asma bronquial	Sí No
Antecedentes de diabetes mellitus	Sí No
Antecedentes de dengue	Sí No
Antecedentes de insuficiencia renal	Sí No
Embarazo	Sí No
Obesidad mórbida o sobrepeso	Sí No
Enfermedades hematológicas	Sí No
Cardiopatías	Sí No
Úlcera péptica	Sí No
Neuropatías	Sí No
Hepatopatía crónica	Sí No
Vive solo	Sí No
Vive en pobreza extrema	Sí No
Caso social	Sí No
Domicilio lejano	Sí No
Otros grupos de riesgo

Observaciones

Diagnóstico

Grupo A: Dengue sin signo de alarma

Grupo B1: Dengue sin signo de alarma pero presentan enfermedad o condiciones asociadas

Grupo B2: Dengue con signo de alarma

Grupo C: Dengue grave

Caso sospechoso:

Caso Probable:

Caso Confirmado:

Laboratorio:

Fecha de recepción de muestra

Fecha de procesamiento

Fecha de entrega de resultados

Fecha de declaración del caso:

Médico/a Encuestador:

Enfermera/o que declara el caso:

Epidemiólogo/a Regional:

Fecha (D/M/A):

Datos Personales

Datos de la Institución

Datos de Residencia

Datos de la enfermedad

Otros datos clínicos

Otros resultados de laboratorio

Otros tipos de prueba

Factores de riesgo y grupos de riesgo

Antecedente vacunal

Otros grupos de riesgo

Observaciones

Diagnóstico

Organización Sanitaria

Catálogos del Sistema

Vigilancia Epidemiológica

Estadísticas Vitales

Programas de Salud

Movimiento Hospitalario

Talento Humano

Malaria

Usuarios

Datos Personales

Datos de la Institución

Datos de Residencia

Datos de la enfermedad

Otros datos clínicos

Otros resultados de laboratorio

Otros tipos de prueba

Factores de riesgo y grupos de riesgo

Antecedente vacunal

Otros grupos de riesgo

Observaciones

Diagnóstico