Datos Personales
Datos de la Institución
Datos de Residencia
Datos Epidemiológicos
   
Datos Clínicos
Signos y Síntomas SI NO Fecha
Tos
Artralgias
Diarrea
Fiebre
Ictericia
Hematuria
Cefalea
Escalofríos
Melena
Dolor retroorbitario
Mialgias
Erupción
Náuseas o vómitos
Petequias
Signos y Síntomas SI NO Fecha
Equimosis
Hemoptisis
Epistaxis
Gingivorragia
Metrorragia
Congestión nasal
Dolor de garganta
Dolor abdominal
Prueba del torniquete positiva
Coluria
Hepatomegalia
Adenopatía
Neurológicos
Antecedentes Epidemiológicos
Factores de RiesgoSINO
ROEDORES EN LA VECINDAD
CRIADEROS EN EL SITIO DE TRABAJO
USO DE PIPA, TAMBORES, PIPOTES ETC.
PRESENCIA DE MOSQUITOS EN EL AREA
AGUA POR ACUEDUCTO
SUMINISTRO DE AGUA EN FORMA CONTINUA.
ALMACENA EL AGUA EN SU CASA.
ALMACENA EL AGUA EN EL SITIO DE TRABAJO.
DISPONIBILIDAD DE RECOLECCION DE BASURA.
HAY NEUMATICOS O CAUCHOS EN SU CASA
HAY NEUMATICOS O CAUCHOS EN EL TRABAJO
USO DE TELAS METALICAS EN VENTANA
USA INSECTICIDA EN SU CASA.
USO DE CALZADO EN EL TRABAJO
VIVIENDA CERCA DEL AREA DE CULTIVO
CONSUMO DE ALIMENTOS (ESPECIFIQUE)
TRABAJOS DENTALES O TRANSFUSIONES
FAMILIARES CON HEPATITIS
Factores de RiesgoSINO
ANTECEDENTE DE DENGUE
CASA EN EL AREA NO PLANIFICADA
FAMILIARES O VECINOS CON SINTOMAS PARECIDOS (15 DIAS)
COMPAÑEROS DE TRABAJO CON SINTOMAS PARECIDOS (15 DIAS)
LLUVIAS EN LOS ULTIMOS 15 DIAS
INGESTION DE DROGAS
CONTACTOS CON AGUAS ESTANCADAS E INUNDACIONES
CONTACTOS CON ANIMALES (ESPECIFIQUE)
VIAJES EN LOS ULTIMOS 15 DIAS
ANTECEDENTES DE DIABETES
ANTIHEPATITIS (fecha)
ANTIAMARILICA (fecha)
ROEDORES EN LA CASA
DONDE: (destino del viaje)
CUANTAS HORAS ESTA EN SU CASA:
Nº DE PERSONAS GRUPO FAMILIAR:
HABITACIONES PARA DORMIR:
OTRAS / FECHA:
EN CASO DE SI Nº ________:
Datos de Laboratorio
Tipo de ExamenValores
FECHA
HB
HTO
CTA .BLANCA
SEGMENTADOS
LINFOCITOS
EOSINOFILOS
MONOCITOS
PLAQUETAS
TP
TPT
Tipo de ExamenValores
FECHAS
TGO
TGP
BILIRRUBINA T.
B .DIRECTA
B .INDIRECTA
ALBUMINURIA
CREATININA
UREA
GLICEMIA
OTROS :
Tipo de Pruebas
Tipo de Prueba Fecha Resultado
Estudio histopatológico
Inmunohistoquímica
Aislamiento viral
Muestras Tomadas Fecha Resultado
L.C.R.
Otros
Sangre
Suero Agudo
Suero convaleciente
Visceras
Diagnósticos de la persona
DX. PROBABLE Enumere por orden según criterio médico
DENGUE
PALUDISMO
FIEBRE H VZLANA
HEPATITIS A
HEPATITIS B
HEPATITIS C
HEPATITIS D
HEPATITIS E
LEPTOSPIROSIS
OTRAS:
Tipo de Manejo
TIPO DE MANEJO SI NO FECHA
Ambulatorio
Búsqueda Activa
Hospitalización
Condiciones de la Persona
CONDICIONES DE LA PERSONA FECHA
ALTA MEDICA
MUERTE
Observaciones
Responsable de la Notificación
Grupo Familiar
Nº NOMBRES Y APELLIDOS EDAD SÍNTOMA (TIPO Y FECHA) VACUNAS FECHA Y LOTE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Datos del Personal Tratante