Datos Personales
Datos de la Institución
Datos de Residencia
Antecedentes de Viaje
Datos de la Enfermedad
Datos clínicos SÍ NO NO PRECISA
Fiebre
Cefalea
Conjuntivitis
Artralgia
Mialgia
Erupción maculopapular
Trastornos gastrointestinales
Artritis
Diarrea
Astenia
Náusea y vómito
Datos clínicos SÍ NO NO PRECISA
Dolor abdominal
Parestesia
Linfadenopatias
Meningitis
Encefalitis
Purpura Trombocitoprnica
Complicaciones cardiacas
Complicaciones oftalmológicas
Especifique otros signos o síntomas
Factor de Riesgo
Factor de riesgo SI NO
Criaderos en la casa o en los vecinos
Usa tambores , pipas, pipotes
Presencia de mosquitos en el area
Agua por acueducto
Suministro de agua en forma continua
Almacena el agua en su casa
Disponibilidad de recoleccion de basura
Neumaticos o cauchos en su casa
Protectores
Uso de telas metalicas en ventanas
Uso insecticida en la casa
Uso de repelente
Obesidad
Grupos de riesgo SI NO
Recien nacido
Embarazo
Adultos mayores de 65 años
Antecedentes de hipertensión arterial
Antecedentes de asma
Antecedentes de diabetes
Antecedente de dengue
Sindrome metabolico
Vih sida
Cardiopatia
Arritis reumatoidea
Otros grupos de riesgo
* Criadero: Todo recipiente servible o no que contenga agua
Exámenes de laboratorio
Tipo de examen Fechas de toma muestra Resultados y fecha
Hemoglobina
Hematocrito
Leucocitos
Linfocitos
Eosinofilos
Monocitos
Segmentados
Glicemia
Urea
Creatinina
P t
Ptt
Plaquetas
Tgp / Tgo
Hematuria
Bilirrubina
Otros exámenes de laboratorio
Tipo de prueba
Tipo de prueba Fecha (d/m/a) Resultado
Aislamiento viral
Pcr
Ig m
Ig g
Otros tipos de prueba
Tipo de muestra
Tipo de muestra Fecha (d/m/a) Resultado
Sangre
Restos ovulares
Líquido amniótico
Otros tipos de muestra
Manejo y condiciones
Manejo y condiciones Aplicado Fecha (d/m/a)
Hospitalizacion
Ambulatorio
Busqueda activa
Servicio de emergencia
Unidad de cuidados intensivos
Motivos de alta medica
Manejo y condiciones Aplicado Fecha (d/m/a)
Mejoria
Traslado
Contra opinion medica
Fuga
Muerte
Observaciones
Laboratorio
Clasificación Final del Caso